PCIについて解説します。
PCI（冠動脈インターベンション）とは
PCIはpercutaneous coronary interventionの略で、
percutaneous：経皮的
coronary：冠動脈
intervention：インターベンション
を意味します。
経皮的とは：切ったりせず、皮膚を通して
冠動脈とは：心臓の周りのある心臓に血液を送る血管
インターベンションとは：病変部に介入して、治療すること
を表します。
昔の名称 PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty 経皮的冠動脈形成術 と記載されていることがあります。
心臓の解剖
刺激伝導系
冠動脈の解剖
右冠動脈RCA#1#2#3#4AV#4PD
左冠動脈LCA
LMT#5
LAD#6#7#8#9D1#10D2
LCX#11#12OM#13#14#15
虚血性心疾患(Ischemic Heart Disease:IHD)
動脈硬化や血栓などで心臓の血管が狭くなり、血液の流れが悪くなると、心臓の筋肉に必要な酸素や栄養がいきわたりにくくなります。急に激しい運動をしたり、強いストレスがかかると、心臓の筋肉は一時的に血液（酸素、栄養）不足となり主に前胸部、時に左腕や背中に痛み、圧迫感を生じます。
これを虚血性心疾患といいます。
虚血性心疾患とは、冠動脈の血行不良が原因で起こる疾患 大きく分類すると、狭心症APと心筋梗塞MIの２種類ある。 狭心症AP：血行不良により心筋が酸欠状態になっている病態 心筋梗塞MI：血行不良により心筋が壊死した病態 『酸欠状態』と『壊死』がキーワード
虚血性心疾患の分類
慢性冠症候群と急性冠症候群に分類されます。慢性冠症候群 有意狭窄があり：冠動脈硬化症
有意狭窄が無い：冠攣縮性狭心症
急性冠症候群は、心筋逸脱酵素の上昇の有無により、不安定狭心症と急性心筋梗塞に分類されます。
狭心症AP
労作性狭心症、異形狭心症、不安定狭心症の３つ| 疾患 | 病態 | PCIの適応 |
| 労作性狭心症 | 血管の狭窄が原因。運動時に起こる狭心症 | あり |
| 異型狭心症 | 血管のれん縮（過収縮）が原因。安静時に起こる狭心症 | なし |
| 不安定狭心症 | 血管内の血栓形成が原因。運動時・安静時問わず起こる狭心症 | あり |
安定狭心症:ステーブルエーピー(Stable AP:AP)
不安定狭心症:ユーエーピー(UnStable AP:UAP)
心筋梗塞MI
急性心筋梗塞、亜急性心筋梗塞、陳旧性心筋梗塞の３つ| 疾患 | 病態 | PCIの適応 |
| 急性心筋梗塞 Acute Myocardial Infarction:AMI | 心筋梗塞発症から72時間以内 | あり |
| 亜急性心筋梗塞 Recent Myocardial Infarction:RMI | 心筋梗塞発症から72時間以上１ヶ月まで | あり |
| 陳旧性心筋梗塞 old myocardial infarction:OMI | 心筋梗塞発症から１ヶ月以上 | あり |
虚血性心疾患の治療
・PMT：薬物療法(optimal medical treatment)・PCI：経皮的冠動脈インターベーション
・CABG：冠動脈バイパス術
PCI適応疾患
心筋梗塞(myocardial infarction: MI)などの 虚血性心疾患
心筋虚血
検査
心臓カテーテル検査とは？
カテーテルを心臓まで挿入し、心臓の心機能測定や血管造影などを行う検査です。・右心カテーテル検査 SG
・左心カテーテル検査 CAG
| 右心カテーテル法 心機能評価 静脈経由 | 左心カテーテル法 形態・運動機能評価 動脈経由 |
| ①心内圧測定 ②心拍出量の測定 ③各部位の採血と 酸素飽和度の測定 ④血管造影 （肺動脈造影） | ①心血管造影検査 ・冠動脈造影 ・左心室造影 ・大動脈造影 ②生検検査 |
攣縮性狭心症
慢性冠症候群:CCSの治療
• 生活習慣改善 (禁煙、運動、減量)• スタチン (LDLコレステロールを低下)
• 降圧薬 (ACE阻害薬・ARB、β遮断薬など) • 抗血小板薬
• 硝酸薬 これらでも症状の改善が無い場合、もしくは無症状 でも虚血領域が大きい場合に血行再建が考慮される
心筋虚血を検出するための非侵襲的検査
1. 運動負荷心電図⇒安くて簡単だが見落とし多い
2. 心筋シンチグラフィー(SPECT)
⇒エビデンス豊富であるが、被曝、高コスト
3. 負荷心エコー
⇒壁運動異常の視覚的検出が術者の習熟度に依存し，判定における客観性に乏しい
4. Perfusion MRI /CT
⇒心筋の性状や虚血領域まで得られる情報量が多いが、検査に時間がかかる。施設が限られる 5. PET ,FFR CT
⇒施設が限られる
心筋シンチグラフィー
心筋虚血を検出するための侵襲的検査
FFRについて
FFR/iFR
CMD(冠微小循環障害)
冠動脈造影検査では太い血管の狭窄は見つけることができますが、微小血管を確認することが出来ません。冠微小循環障害(CMD)は、広く認知されていませんが、女性に多いということが知られています。 →IMR/CFR
冠動脈造影（CAG）
 |  |
冠動脈狭窄
 |  |  |
造影カテーテル
JLJR
Pigカテーテル
右心カテーテル検査
スワンガンツカテーテル
右心カテーテル検査について
PCIの概要
PCIとはPercutaneous(経皮的) : 皮膚を通して処置を行う
coronary(冠動脈) : 冠動脈が治療の対象になる
Intervention(インターベンション）: カテーテルを用いて狭窄、閉塞部分を広げる
PCIの手順
経動脈への6~7Frシースの挿入ガイディングカテーテル(GC)の挿入
冠動脈造影: 病変が良く見えるような複数の角度
ガイドワイヤー(GW)の挿入し病変を通過させる
血管内イメージング: IVUSやOCT/OFDIで対象病変の情報を得る
病変拡張: バルーン拡張やステント(stent)留置
血管内イメージングでendpoint判定
GW GC シース抜去と止血
→PCIの手技手順
アプローチ部位（穿刺部位）
 | 橈骨動脈 ・止血が容易。 ・カテーテルサイズの制限あり。 ・橈骨動脈けいれん、閉塞のリスクあり。 |
 | 大腿動脈 ・太いカテーテルが使用できる(補助循環など) ・出血性合併症がやや多い。 |
 | 上腕動脈 ・穿刺は容易、カテーテルサイズの制限少ない。 ・正中神経麻痺、動静脈シャントなどの合併症あり。 |
→穿刺部位について
シースの挿入
挿入の仕方は、このbのように、まず針を動脈に刺して、血管内に入った場合に内筒を抜いて、ワイヤーを動脈内に進めていきます。
針を抜いて、穿刺部を手で押さえながらcのようにシースを進めていって、 そのシースを進めた後、dは、ワイヤーと内筒を抜いてシースを挿入するようになります。
弁がついていますので、ここからは出血しないということになります。
シース
シースの挿入
ガイディングカテーテル
GC（ガイディングカテーテル）
ガイドワイヤー
バルーン拡張、ステント留置、IVUS観察など、すべてはガイドワイヤーに沿って行います。ガイドワイヤーを病変通過させるということが、まずインターベンションの第一のステップになります。
GW（ガイドワイヤー）
病変拡張のデバイス
バルーン(balloon)スコアリング(Scoring balloon)
薬剤コーティングバルーン
薬剤溶出性ステント(DES: drug-eluting stent)
Debulking (Rotablator、Diamondback)
マイクロカテーテル
血栓吸引カテーテル
Perfusionバルーン
バルーン(balloon)
バルーン拡張して、動脈硬化プラークを押しのけます。
バルーンの拡張は、インデフレータによって行います。
バルーン径は1mmから冠動脈径に合わせて5mmまで、0.5mm刻みぐらいあり、
⻑さは、6mmから一番⻑いのは40mmまであります。
気圧は、6気圧ぐらいから20気圧まで変えて、その径や⻑さなどをIVUSで見た情報を元に、病変を広げていくということになります。
バルーンを広げている間は、冠動脈の血流が遮られますので、患者さんは胸痛を感じ、心電図のST変化が起こるのが通常の工程であります。
その程度に応じて、術者は拡張時間を変えて、すぐにデフレートを何回か行います。 →バルーンについて
スコアリング(Scoring balloon)
バルーン拡張時のslip防止と拡張力増強を目的として、金属ブレードやワイヤーなどで加工したバルーン スコアリングバルーンの特徴拡張時に、そのスリップを防止する金属のブレードや、ワイヤーなどが加工してある。
ワイヤーがバルーンに120度ずつ張りついていて、 それがバルーン拡張とともに、血管内の動脈硬化層に⻲裂を生じさせ、突出してくるというのが特徴です。
ブレードが当たったところのプラークに切れ込みができます。
通常型バ ルーンカテーテルでは拡張時にスリッピングなどを起こして十分な拡張が得られないと想定される病変に対し良好な拡張が期待できる.
薬剤被覆バルーンDCB(drug-coated balloon)
DCB薬剤塗布バルーン（薬剤溶出性バルーン）：SeQuent Please
約30秒バルーン拡張して血管壁に移行させている。
単なるバルーン拡張より再狭窄予防に優れる。
薬剤溶出性ステントDESと比較した臨床試験では、ステント再狭窄病変、 3mm以下の小血管で同等の成績が報告されている。
DES群はステントの厚さで内腔が狭くなること、ポリマーによる血管壁の炎症が生じること、 ステントfractureが生じること、などの欠点があるが、DCB治療ではステント不向きの病変に使用でき、何度でも治療可能であること、などの特徴がある。
→DCBについて
薬剤溶出性ステント(DES: drug-eluting stent)
BMS：ベアメタルステント（金属ステント）DES：薬剤溶出ステント
→ステントについて
石灰化病変に対するDebulking (Rotablator (RA)、Diamondback (OA))アテレクトミーカテーテル
ロータブレータDIAMONDBACK
DCA方向性冠動脈粥種切除術
エキシマレーザー冠動脈形成術
ロータブレータ
→ELCA（エキシマレーザー冠動脈形成術）について
→ダイアモンドバックについて
→DCAについて
マイクロカテーテル(MC)
カラベル
コルセア
→マイクロカテーテルについて
貫通カテーテル
Corsairコルセア
吸引カテーテル
急性冠症候群(ACS)でも血栓吸引を施行する病変を吟味する。
冠動脈内に薬剤を投与するにも適している。
→吸引カテーテルについて
Perfusionパーフュージョンバルーン
LAD中間部以降は造影されており血流が保持されている。
→perfusionバルーンについて
カテーテル交換用カテーテル
カネカエクスチェンジデバイス KUSABI →交換用カテーテル血栓捕捉カテーテル
FILTRAP II →血栓捕捉カテーテルについてイメージングデバイス
血管内イメージング: IVUSやOCT/OFDIで対象病変の情報を得る。 血管内治療であるPCIに冠動脈造影だけでは評価が困難なさまざまな情報を得ることが出来るため、血管内imagingは必須になる。PCI開始時の血管内超音波(IVUS: intravascular ultrasonography)によって、病変⻑、プラーク量や性状、石灰化の性状、血栓の有無、 解離の有無、分岐部の情報などを得ることが出来る。
IVUS
①機械走査型
②電子スキャン型
OCT/OFDI
→OCTについて止血デバイス
上肢用止血デバイス
・TRバンド
・とめ太くん
大腿動脈用止血デバイス
・Angio-SealTM VIP, Evolution
・ExosealTM
・PercloseTM ProGlide, ProStyle
→止血デバイスについて
補助循環装置
・IABP・ECMO、PCPS
・Impella
IABP:Intra Aortic Balloon Pumping 大動脈内バルーンパンピング
IABP：Intra Aortic Balloon Pumping ⇒ IABP 大動脈内バルーンパンピング下行大動脈内に挿入したバルーンカテーテルを心臓の拍動に合わせて拡張・収縮させることで心臓の補助を行う補助循環装置
重症心不全や心原性ショックに適応
IABPの動作原理
心臓の動きに同期してバルーンを拡張・収縮同期の方法は心電図同期と動脈圧同期
拡張期にはバルーンを拡張、収縮期にはバルーンを
収縮させる
バルーンの拡張・収縮にはヘリウムガスを使用 →IABPについて
ECMO、PCPS
ECMOとは?Extracorporeal Membranous Oxygenation ECMO
体外式膜型人工肺
人工肺とポンプを用いて体外循環回路による
治療を行う装置
循環補助、呼吸補助を短時間で行うことが可能
心停止、心原性ショック、呼吸不全などに適応
→ECMO(PCPS)について
Impella
重症心不全や心原性ショックに適応 →Impellaについて
透視装置、放射線の影響、造影剤
イオパミロン →透視装置、放射線の影響、造影剤腎症について
略語
用語 単位
Fr、G CK たこつぼ型心筋症 検査項目 再灌流障害
ACTについて！
分岐病変のステント留置方法
T-stent
Crush
Culotte
→複雑病変のステント留置方法について
カテ室で使用する薬
キシロカインニトロール
ヘパリン
プロポフォール
PCIの適応
・冠動脈90%以上の狭窄・冠動脈狭窄率が75%以上の場合、心筋虚血評価でポジティブの場合
TIMI 分類
TIMI = Thrombolysisi in Myocardial Infarction Trial Grade 0 ; 完全閉塞で順行性血流を認めない全く病変部より末梢が造影されない
Grade 1 ; 明らかな造影遅延があり、末梢まで造影されない
わずかに冠動脈は造影される程度
Grade 2 ; 造影遅延を認めるが、末梢まで造影される
冠動脈は末梢まで造影されるが
造影剤が冠動脈内にたまってしまう
Grade 3 ; 末梢まで正常に造影される
全く正常の冠動脈血流 Collateral （側副血行路）
Grade 0 ; なし
Grade 1 ; かろうじてある程度、本幹が造影される
Grade 2 ; 部分的に本幹が造影される
Grade 3 : 本幹が十分に造影される 急性心筋梗塞の場合、TIMI分類でいうと TIMI grade 0
治療目標は、TIMI Grade 3
PCIの歴史
1964 Dotter末梢の動脈病変に対してカテーテル治療を行う
1977 Gruzing スイスの医師グルンチッヒ（Dr. Andreas R.Gruzig ）
経皮的冠動脈狭窄拡張に成功
1978 Myler, Stertzer
アメリカでPTCAを開始
1979 内田(東大)
日本でPTCAを開始
DAPT
抗血小板薬 バイアスピリンプラピックス（クロピドグレル）
エフィエント（プラスグレル）
プレタール（シロスタゾール）
タケルダ
抗凝固薬
ワーファリンリクシアナ
イグザレルト
エリキュース
プラザキサ（ダビガトラン）
末梢動脈疾患（Peripheral Artery Disease:PAD)
末梢動脈疾患（PAD）とは冠動脈、脳血管疾患以外の動脈硬化性疾患の総称 腎動脈狭窄症
頸動脈狭窄症
鎖骨下動脈狭窄症
下肢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）
https://ceme.me/pci/peripheral/
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