ペースメーカ

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ペースメーカ

ペースメーカーとは

刺激伝導系の障害によって起こる徐脈を治療する機器
一拍ごとに自己の心拍を監視し、心拍が欠落した際にペースメーカーで電気刺激を補い、心臓を拍動させる

ペースメーカの目的

・徐脈の患者に対して植え込み、心拍数を増加させ、心拍出量を増加させる
・心拍数が一定の値を下回らないように、必要に応じて電気刺激を加えて心筋を収縮させるきっかけを与える。
ペースメーカーは「テンポを作るもの」という意味で、心臓が「テンポを作るもの」として働くのが、何らかの障害で上手く働かなくなった場合にペースメーカーがその働きを代行する
刺激伝導系

洞結節
房室結節
ヒス束
右脚・左脚
プルキンエ繊維


→刺激伝導系について

心電図の読み方

P波:心房の脱分極 正常値
PQ間隔:心房から心室に興奮が伝わるまでの時間
QRS心室の脱分極
ST:心室興奮の極期
T波:心室興奮の回復過程(再分極)

→心電図について
ペースメーカの歴史

1957 心筋電極と体外式ペースメーカによる心臓ペーシング
1958 心内膜リードと体外式ペースメーカによる心臓ペーシング
Ake Senning, Rune Elmqvist 世界最初の植え込み型ペースメーカ(充電式)
1964 最初のデマンド型ペースメーカ(VVI)
1970 リチウム電池を使用したペースメーカ
1974 ペースメーカ 本邦保険償還
1996 植え込み型除細動器(ICD) 本邦保険償還
2004 両室ペーシング(CRT-P)本邦保険償還
2006 両室ペーシング機能付き植え込み型除細動器(CRT-D) 本邦保険償還
2012 条件付きMRI対応ペースメーカ本邦保険償還 


→ペースメーカの歴史について

ペースメーカの種類

対外式ペースメーカ:TPM(テンポラリー)
植え込み型(恒久式)ペースメーカ:PPM


対外式ペースメーカ
 緊急に治療が必要な場合 ⇒ 一部は植え込み型に移行
 経過とともに完全に回復が見込める場合に使用

植え込み型(恒久式)ペースメーカ:PPM
→ペースメーカの種類について
植え込み型ペースメーカの構成

ペースメーカ本体(Generator)
ペーシングリード(Lead) ペースメーカ本体の構造
コネクタ
回路
電池(リチウム・要素電池)
正常洞調律と不整脈

第1度房室ブロック(I Atrioventricular Block, I AVB)
第2度房室ブロック(II Atrioventricular Block, II AVB)
 ウェンケンバッハ型(モーピッツI型)
 モービッツII型
第3度房室ブロック(III Atrioventricular Block, CAVB)

→不整脈について

ペースメーカの適応疾患


1徐脈性の洞不全症候群(SSS, sick simus)
  洞性徐脈(sinus Bradycardia)
  洞停止(Sinus Arrest)
  徐脈頻脈性症候群(Bradycardia Tachycardia Syndrome)
2Ⅱ度房室ブロック(MobizⅡ型)
3Ⅲ度(完全)房室ブロック
4徐脈性心房細動(Af-Brady)

→適応疾患について

ペースメーカの働き(機能)

ペーシング:電気刺激(パルス)を発生させ心臓の筋肉を興奮させること
センシング:心臓が自らの力で拍動した時に、それを感知すること

リード

タインドリード
スクリューインリード
心内膜リード
心外膜リード
単極リード
双極リード

→リードについて

コード

1文字目 ペーシング(刺激部位)
2文字目 センシング(感知部位)
3文字目 作動様式(反応様式)
刺激感知反応作動応答
OOOO
AATMP
VVICS
DDDRD

ペースメーカのコードについて(NBGコード)

モード

VVI
DDD
DDI
VDD
AAI


→モードについて
ペーシングとセンシング
ペーシング
ペースメーカ本体から出力されるパルス(電気刺激)のエネルギーはパルス電圧とパルス幅を設定することによって決定される

ペーシング閾値
心筋を脱分極(興奮)させることのできるパルスの強さの最小値をペーシング閾値という

出力の設定
ペーシング閾値を測定したら、出力の設定をセーフティマージンを加えて設定する。大まかの考えとして、ペーシング閾値の2倍の電圧が望ましい。
またペースメーカの電流の消費は、パルス電圧を2.5V以下に設定した場合とそうでない場合とでかなり異なってくる

→ペーシングについて

センシング
センシングとは自己心拍を検出(感知)することをいう
ペースメーカのセンシング回路にはフィルターが組み込まれている。このフィルターを通過した身内電位の振幅が設定されたペースメーカの感度の値以上であれば、ペースメーカはこれをP波またはR波を検出する

ペーシング不全(Pacing Failure)
ペーシングしても心筋が脱分極していない状態
センシング不全(Sensing Failure)
 アンダーセンシング:自己脈を感知できずパルスを発生
 オーバーセンシング:不適切な電位を感知しパルスを抑制


デュアルチャンバーペーシングの不応期
PVARP(Post ventricular Atrial Refractory Period)
PVAB(Post Ventricular Atrial Blanking)
心室ブランキング(Blanking)
心室不応期(Ventricular Refractory) デュアルチャンバ作動
基本設定項目
基本レート:60 bpm ディレイ 不応期(refractory Period)
絶対不応期:ペースメーカはこの期間全ての活動を無視
相対不応期: ブランキング PMT
逆行性伝導 レートレスポンス

DDDの基本設定
DDDの設定レート
・最低レート  lower rate
・最高レート upper rate
・AVディレイ P波とQRS波の間の時間
ペースメーカ設定

自動閾値測定機能


VIP
AMSについて

PVAB(Post Ventricular Atrial Blanking)心室イベント後の心房ブランキング

ファーフィールドR波センシングの解決に使用 PVARP(Post Ventricular Atrial Refractory Period)心室イベント後の心房不応機 PMT(Pacemaker Mediated Tachycardia)ペースメーカ起因性頻拍

リード抵抗
リードインピーダンス 挿入したリードが外れていないかリード抵抗で確認
正常値:500~1500Ω リード抵抗が高い:リードと心臓の接触不良かリードの断線
リード抵抗が低い:電流のリーク PM
CRT-T
ICD
CRT-D
メーカー
ペースメーカの業者について
(PMの種類)

患者説明
ペースメーカ各社の遠隔管理システム

Medtronic CareLink
St.Jude Medical Merlin.net
Biotronik Home Monitoring
Boston Scientific Latitude


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