リスクマネージメントの要点

問われるのはヒヤリハット（インシデントレベル2以下）に当たるかどうかです。判定は患者に実害が出たかの一点で決まります。　→ リスクマネージメントの過去問と解説

① 5つの事例を仕分ける（第30回午後39）

事例	結果	判定
輸液ポンプの設定間違いで過剰投与	患者に影響なし	レベル1＝ヒヤリハット
AED使用後にパッドの期限切れに気づいた	気づいただけ	レベル1＝ヒヤリハット
注射針で医療従事者が負傷し感染症を発症	発症した	レベル3a以上
加温加湿器の電源入れ忘れで気道閉塞	気道閉塞を起こした	レベル3a以上
透析後に廊下で転倒して骨折	骨折した	レベル3a以上

② 判定は文末を読むだけ

この設問は選択肢の文末に答えが書いてあります。

「〜が患者に影響はなかった」「〜に気づいた」で終わっていればヒヤリハット。
「〜を発症した」「〜を起こした」「〜骨折した」で終わっていればヒヤリハットではない。

ミスの内容がどれだけ重大でも関係ありません。輸液ポンプの設定間違いで薬が過剰に入るのは重大なミスですが、患者に影響が出ていないのでレベル1です。逆に転倒はミスとして小さく見えても、骨折という結果が出ているのでレベル3a以上になります。

「何が起きかけたか」ではなく「患者にどんな結果が残ったか」で判定する——これがヒヤリハットの定義そのものです。

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