ドライウエイト

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このページでは、ドライウエイト決め方について紹介します。

 

 

ドライウエイト(dry weight:DW)の定義

 

日本透析医学会の定義

 

体液量が適正であり透析中の過度の血圧低下を生ずることなく,かつ長期的にも心血管系への負担が少ない体重

 

1967年に提唱した概念(過去の定義)

 

透析療法によって細胞外液量が是正された時点の体重

臨床的に浮腫などの溢水所見がない.
透析による除水操作によって最大限に体液量を減少させた時の体重.
それ以上の除水を行えば,低血圧,ショックが必ず起こるような体重

患者に対して,最大限の除水を行って,ショック状態になるのを確認して,その体重を DW として設定した.これは「真の DW」といえるかもしれない. しかし,現在の透析による除水操作では,体外限外濾 過法(extracorporeal ultrafiltration methods:ECUM), 血液透析濾過(hemodiafiltration:HDF),長時間透析 などさまざまな方法があり,長時間かけて行えば,真 の DW の近くまで除水ができるが,4 時間ではショック状態になるということもある.

ドライウエイトの設定

 

透析患者の体液管理は重要で,最大透析間隔日の体重増加を 6%未満にすることが望ましい.
平均除水速度は,15 mL/ kg/ 時以下を目指す.
体重増加の管理には,適正な塩分制限と水分制限を指導する.
ドライウエイトの適正な設定は,透析患者の QOL と予後を左右する.

 

DW 設定の指標

1透析中の著明な血圧低下がない.
2高血圧がない(おおむね週初めの透析開始時で140/90 mmHg 程度).
3浮腫がない.
4胸部 X 線にて肺鬱血がない.
5心胸郭比が 50%以下(女性では 53%以下).

問題点

1透析中の著明な血圧低下がない:透析中の血圧が下がるのは,除水による循環血液量低下による以外に,自律神経機能異常,心機能低下,不整脈,酢酸不耐症があり,これらを除外しなければならない.
2高血圧がない(おおむね週初めの透析開始時で 140/90 mmHg 程度).ただし,DW を下げてから 血圧が下がるまでにはある程度の時間差(数週間) があること(Lag Phenomenon)を意識し,血圧管理目的に DW を下げる場合には,1 週間に 0.3 kg 程度ずつが望ましい.
3浮腫がない:低アルブミン血症,静脈血栓症など 浮腫を増強する因子を除外しなければならない.
4胸部 X 線にて肺鬱血がない:心機能低下,左心不全では,肺うっ血が持続することがある.
5心胸郭比が 50%以下(女性では 53%以下):心筋肥大,弁膜症,心機能低下,心臓横位,シャント血流増加,著明な貧血では心胸郭比が必ずしも循環血液量を反映しているとは限らない.心胸郭比の評価は常に時系列で評価しなければならない.

 

体液量の評価

透析患者の体液量を理学的に評価する場合,浮腫の存在と高血圧は体液量過剰の最も鋭敏な指標である.
理学的所見のほかに繁用される指標として心胸郭比 (cardiothoracic ratio:CTR)がある.CTR には体液量の変動以外に,貧血,腹水,肥満,心肥大,弁膜症・ 心筋梗塞・心房細動などの心障害,シャントの過剰発 達,心囊液貯留などが影響することに注意しなければ ならない.また,透析前後,体重の増減によって変化 するので,DW 設定を目的とした CTR 測定のための 胸部レントゲン撮影は,体重が最も増加している週初 めの透析前に行うべきである.ただし,目的に応じて 適宜撮影される.CTR は,胸部レントゲンで最大胸 郭径と最大心横径の比率を用いる.
心房性ナトリウム利尿ペプチド(hANP)を体液量の評価として用いることがあり,保険でも月に 1 回の測定が認められている.しかし,その基準は報告によりさまざまで,DW達成時には50〜100pg/mL以下 である.しかしながら,器質的な心疾患では高値を示し,hANP は DW の指標とはならない.
下大静脈径は,超音波で上腹部矢状断で下大静脈 (IVC)を描出し,肝静脈合流部から遠位 2 cm で測定した下大静脈径である.IVC 径は呼吸による変動し,呼気時最大径を IVCe,吸気時最小径を IVCi として,その絶対値と虚脱係数(collapsibility index:CI=IV- Ci/IVCe)を指標とする.多くの症例で,除水により IVC 径は減少し,IVCi は透析後 2 時間程度で完全虚脱状態となる.その後,IVCe は 7 mm 程度で安定する.個々の患者において IVC 径や CI は体液量ないしは循環血液量の変化を反映する.
そのほか DW の指標として用いられる指標にはクリットラインで得られる血管内容量の変化や,body impedance analysis では細胞内外の体液量を含めた指標が得られることが報告されている.

DW 達成までの期間

透析中の血圧低下を回避しながら除水して降圧されていくのを観察することになる.降圧が目標値に到達 する,すなわち,体液量の是正のみで目標血圧値となる時の体重(DW)を達成するまでには,通常,4〜12 週間が必要で,症例によっては,6〜12 か月を要することもあり,慎重に経過を観察することが重要である.DW 達成と降圧効果の出現との間には時間差があるためと考えられ,ADMA(asymmetric dimethy- larginine)やジギタリス様物質(DLIS)などの関与が 推定されている.DW を変更する際は,透析ごとに 0.3〜0.5 kg 程度毎に徐々に変更していき,週後半で DW に達するように緩徐に行うべきである.

体重増加について

腎機能が廃絶し無尿・乏尿の透析患者では透析間に体重が増加する.その増加量は食塩摂取量と尿量に依存する.血清 Na 濃度 140 mEq/L は食塩水に換算すると 8.2 g/L に相当するので,無尿の患者では 8.2 g の食塩が体内に蓄積すると,透析患者でも浸透圧上昇 に伴う口渇中枢の刺激と抗利尿ホルモンの分泌系は保たれていると仮定すると,浸透圧を等張にすべく 1 L の水を飲水し,理論的には 1 kg の体重増加が生じる. 実際には汗と便を合わせて 1 日 1 g の食塩が排泄されるため,週末の透析後,1 日 15 g の食塩摂取で体内には 14 g が蓄積し 1.7 kg の体重増加となる.口渇によらない飲水行動にも留意する必要がある.その原因としては,高血糖,お粥の摂取,点滴,お茶などである.透析間体重増加量をどの程度にすべきかに関してはいくつかの報告がある.USRDS では,4.8%(体重70kgで3.4kg)以上の体重増加は予後不良であると報告している46).透析間体重増加量は,週末でも 1.5〜2.0 kg にすべきことが推奨されている.
K/DOQI では 1 日食塩摂取量は 5 g 以下を推奨している.1 日 5 g の食塩摂取では体重 70 kg の人で最大透析間体重増加が 1.5 kg になる56).日本高血圧学会では高血圧治療として 6 g の 1 日食塩摂取量を推奨 している57).しかしながら,塩分制限が強いあまりに食欲低下から低栄養状態になることを避ける必要がある.

 

健常者の体液量調節の仕組み

 

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