血液浄化療法装置
1原理と構造
１・血液浄化療法の目的
| 腎臓の機能 | |
|---|---|
| 血液透析 | 体内代謝産物の排泄 |
| 体液の量と成分の調節 | |
| 体液のpHの調節 | |
| 薬物療法 | エリスロポエチン、レニンの分泌、活性型ビタミンDなどのホルモンの産生 |
代謝性アシドーシスの是正
血清カリウム濃度の是正
尿素の除去
２・原理
血液透析の原理拡 散：溶質濃度の高い溶液から低い溶液に移動する現象
限外濾過：半透膜間の圧力差により血液から溶液が移動する現象 腹膜透析の原理
浸 透 ：浸透は水が半透膜を返して浸透圧の低い方から高いほうへ移動する現象（溶媒の移動） 吸着療法の原理
吸着：固体表面に溶質が引き寄せ入られて濃度が高くなる現象
| 血液透析(HD) | 拡散、限外濾過 | |
| 血液濾過(HF) | 限外濾過 | |
| 血液透析濾過(HDF) | 拡散、限外濾過 | |
| 腹膜透析(PD) | 拡散、浸透圧差 | |
| 血液吸着(HA) | 吸着 | |
| 血漿吸着(PA) | 吸着 | |
| 単純血漿交換(PE)二重膜濾過血漿交換(DFPP) | 限外濾過 |
３・分類
血液透析(HD)、血液濾過(HF)、血液透析濾過(HDF) 血漿交換療法 腹膜透析(CAPD)| 小分子 | 中分子 | 大分子 | ||
|---|---|---|---|---|
| HD | ○ | |||
| HF | ||||
| HDF | ○ | ◎ | ||
| CAPD | △ | ◎ | ○ |
単純血漿交換PE
直接血液灌流DHP血液吸着療法HA
血球成分除去療法 血球除去療法LCAP、顆粒球吸着GCAP
血漿吸着療法
二重濾過血漿分離交換法DFPP
４・血液浄化器
| 再生セルロース(RC) | 対称 | ||
| セルローストリアセテート(CA) | 対称 | ||
| エチレンビニルアルコール共重合体(EVAL) | 対称 | | | |
| ポリエステル系ポリマーアロイ(PEPA) | 非対称 | | | |
| ポリエーテルスルフォン(PES) PVP | 非対称 | ||
| ポリスルフォン(PS) PVP | 非対称 | ||
| ポリメチルメタクリレート(PMMA) | 対称 | ||
| ポリアクリロニトリル(PAN) | 非対称 |
高い溶質透過性
高い透水性
溶質透過性と透水性の適度なバランス
高い機械的強度
可滅菌性、良好な生体適合性 ふるい係数(SC) 0<SC<1
SC=1の場合、溶質が完全に透過
SC=0の場合、溶質が完全に透過しない 中空糸内径：200μm
中空糸本数：１万本
膜厚：10~50μm
膜面積：0.5~3.0m^2 ダイアライザの種類
中空糸型：主流のダイアライザ
積層型
コイル型：製造中止
５・装置と周辺機器
除水制御方式 ダブルチャンバ方式複式ポンプ方式
ビスカスコントロール方式
2血液浄化の実際
１・血液浄化器の選択と適応疾患
| 吸着療法 | 吸着材 | 被吸着物質 | 適応疾患 |
|---|---|---|---|
| 血液吸着法(HA) | 石油ピッチ系活性炭 | 薬物、ビリルビン | 薬物中毒、肝性昏睡 |
| ポリミキシンB | エンドオキシン | 敗血症 | |
| ヘキサデシル基 | β2-MG | 透析アミロイド症 | |
| 吸着型血球成分除去療法 | 酢酸セルロースビーズ | 顆粒球、単球 | 重症・難治性潰瘍性大腸炎、難治性クーロン病 |
| ポリエチレンテレフタレート不織布 | 白血球全体、活性化血小板 | 重症・難治性潰瘍性大腸炎 | |
| デキストラン硫酸 | LDL、抗DNA抗体 | 家族性高コレステロール血症、全身性エリテマトーデス | |
| スチレン・ジビルベンゼン共重合体 | ビリルビン、胆汁酸 | 劇症肝炎、術後肝不全 | |
| トリプトファン | 抗アセチルコリン受容体抗体、自己抗体 | ギラン・バレー症候群、重症筋無力症 | |
| フェニルアラニン | 自己抗体、免疫複合体、リウマチ因子 | 全身性エリテマトーデス、重症筋無力症、悪性関節リウマチ |
持続的血液浄化療法
直接血液灌流療法
血症吸着療法
プラズマフェレシス（単純血漿交換法、二重膜濾過血漿交換法）
血球成分除去療法
２・透析液、補充液、置換液
透析液の濃度| 成分 | 透析液 | AFD |
|---|---|---|
| ナトリウムNa(mEq/L) | 135~140 | 140 |
| カリウムK(mEq/L) | 2.0 | 2.0 |
| カルシウムCa(mEq/L) | 3.0 | 3.0 |
| マグネシウムMg(mEq/L) | 1.0~1.5 | 1.0 |
| Cl(mEq/L) | 106.5~114.5 | 111 |
| 重炭酸(mEq/L) | 30 | 35 |
| 酢酸(mEq/L) | 8~10 | 0 |
| クエン酸(mEq/L) | 0 | 2.0 |
| ブドウ糖(mg/dL) | 100 | 150 |
| 浸透圧(mOsm/L) | 280~300 |
３・抗凝固薬
| ヘパリン | 低分子ヘパリン | ナファモスタットメシル酸塩 | アルガトロバン | |
|---|---|---|---|---|
| 分子量 | 5000~40000 | 4000~6000 | 540 | 527 |
| 半減期 | 1~1.5時間 | 2~3時間 | 5~8分 | 15~30分 |
| 調節因子 | AT-Ⅲ | AT-Ⅲ | 不要 | 不要 |
| 阻害凝固因子 | Ⅱa（トロンビン）、Xa | Xa | Ⅱa（トロンビン）、Xa、XIIa、VIIa | Ⅱa（トロンビン） |
| 適応 | 出血リスクなし | 軽度出血リスク | 出血リスクあり | AT-Ⅲ欠乏症、HIT |
４・バスキュラーアクセス
| 長期 | 内シャント 自己血管内シャント(AVF)、人工血管内シャント(AVG) | ||
| 動脈表在化 | |||
| 短期 | 中心静脈カテーテル | ||
| 動脈直接穿刺 | |||
静脈高血圧症
静脈瘤
感染
狭窄
閉塞
シャント仮性瘤
５・治療方法と治療指標
Kt/V について 透析量を表す。1.2 以上が推奨されている。
生命予後規定因子である。
無次元数である。 持続的腎代替療法(CHD, CHF, CHDF)の適応
重症敗血症、多臓器不全、劇症肝炎、術後肝不全、急性呼吸不全、急性循環不全、急性膵炎、急性腎不全、循環動態不安定の慢性腎不全患者 ふるい係数：濾過において溶質の透過のしやすさを表す指標血液中の溶質濃度に対する濾液中濃度の割合
濾過係数：濾過において液の濾過のしやすさを表す指標(mL/h m^2 mmHg)
限外濾過率：膜面積も加味された透水性を表し、濾過係数に膜面積をかけた値として定義[mL/h mmHg]
除去率(R)：％
総括物質移動面積係数：溶質が膜を移動する速度である総括物質移動係数に膜面積をかけたもの[mL/min] ダイアライザの性能指標
溶質透過性：クリアランス(CL)、総括物質移動面積係数(KoA)
透水性；濾過係数 (Lp)、限外濾過率(UFRP)
溶質分離特性：ふるい係数(SC) 適正透析の指標
除水率(R)、Kt/V、時間平均濃度(TAC)、淡白異化率(PCR)
６・患者管理
血液透析患者の 1 日あたりの摂取量| エネルギー | 2000 kcal(30~35kcal/kg) |
| タンパク質 | 0.9~1.2g/kg |
| 食塩 | 6 g未満 |
| 水 | 出来るだけ少なく1L以下 |
| カリウム | 2000 mg 以下 |
| リン | 800 mg(蛋白質(g)x15mg以下) |
活性型ビタミン D 製剤投与
3安全管理
１・水質管理
透析用水の水処理装置プレフィルタ：鉄さび、砂などの懸濁粒子除去
軟水化装置：Ca ²+、Mg²+などの陽イオンをイオン交換樹脂によりNa+に置換
活性炭濾過装置：残留塩素吸着除去
逆浸透装置：溶解イオン、有機物、エンドトキシンなどの溶質を99%程度除去
限外濾過フィルタ：エンドトキシン、細菌、ウイルスを濾過、分離除去
２・関連装置・機器の保守点検
1.漏血検知器 透過光2.気泡検知器 超音波
3.濃度計 浸透圧
4.温度計 サーミスタ
5.圧力計 ストレインゲージ 1.漏血検知器はオプトセンサーを使用
2.気泡検知器は超音波の伝搬性を利用
3.濃度計は電気伝導率（伝導度）を測定
4.温度計はサーミスタを使用
5.圧力計は歪を電気信号に変換するストレインゲージを使用
３・事故対策
| 静脈圧上昇 | |||
| 静脈圧低下 | |||
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