冠攣縮性狭心症の診断検査のアセチルコリン検査に（ACh Provocation Test）解説

アセチルコリン検査

試験の位置づけ
生理機序
検査前準備 ―【前日〜直前】
装置 & スタッフセッティング
プロトコルとカットオフ
リアルタイム監視チェックリスト
トラブルシューティング
臨床インパクト
よくある疑問
1. まとめ
参考

試験の位置づけ

目的
1. 冠攣縮性狭心症（VSA）の確定診断
2. INOCA/MINOCA 症例での機能的層別化（エピ狭窄 vs 微小循環）
ガイドライン
- JCS 2023 VSA フォーカスアップデート：Class I（確実に診断したい症例）
- ESC 2024 CCS：非閉塞性虚血が疑われる場合の Class IIa（適切な施設・体制下）

生理機序

ACh は正常内皮で NO を介して血管拡張を誘発するが、内皮障害下では直接平滑筋の M₃ 受容体を刺激し収縮を起こす。この「拡張か収縮か」の反応差を利用して、

エピ心冠攣縮（>90 % 収縮＋症状/ECG）
微小循環攣縮（収縮<90 % でも胸痛＋ST 変化＋IMR/CFR 異常）
を判定する。

検査前準備 ―【前日〜直前】

項目	内容	理由
薬剤中止	β遮断薬・Ca拮抗薬・硝酸薬・ニコランジル・ACEI/ARB を 24 h 休薬（長時間硝酸薬は 48 h）	偽陰性を防ぐ
絶飲食	固形 6 h／水 2 h 前まで	誤嚥予防
造影腎保護	eGFR<45 → 生食 1 mL/kg/h を前後 4 h	CIN 予防
署名・説明	VF/AVB・胸痛再現の可能性を説明	インフォームドコンセント

装置 & スタッフセッティング

アクセス：右橈骨動脈 6 Fr（左冠 6 Fr JL3.5／右冠 6 Fr JR4.0）
薬剤トレー
- アセチルコリン 20 μg/50 μg/100 μg シリンジ（右冠は 20 μg/50 μg）
- 救急薬：硝酸（200 μg）、アトロピン（0.5 mg）、MgSO₄（2 g）、イソプロterenol、アドレナリン
計測ワイヤ：圧センサ付 (FFR/iFR/IMR)

プロトコルとカットオフ

ステップ	推奨用量（LCA）	評価項目・判定
ACh 20/50/100 μg 2 min 注入（右冠は 20/50 μg）	20→50→100 μg	QCA で径≥90 %狭窄＋症状またはST 0.1 mV以上
拡張相 FFR + IMR	0.2 mg ニコランジル or 200 μg NTG でベースライン回復後	IMR ≥25 U：微小循環障害

Tips： ドリフト補正後のコロナリーワイヤ使用で IMR 誤差を <10 % に抑える。

穿刺 → シース挿入 → ヘパリン 5,000 IU → ガイド挿入 → ベースライン撮影
↓
① ACh 20 μg（30 sec 注入）→ 2 min 待機 → 造影＋ECG＋症状記録
↓
② ACh 50 μg → 2 min 待機 → 造影＋ECG＋症状
↓
③ ACh 100 μg → 2 min 待機 → 造影＋ECG＋症状
　　　※右冠は 20→50 μg まで
↓
陰性 or 狭窄解除のため
NTG 200 μg ic → 1 min → 造影確認
↓
④ 機能評価（FFR/iFR ± CFR/IMR） → シース抜去・止血

リアルタイム監視チェックリスト

タイミング	観察項目	合併症早期サイン
投与中	ACT (>250 s)・血圧・心拍	SBP↓20 %、RR 間隔>3 s
待機 2 min	12 誘導 ST 監視	ST↑≥0.2 mV、陰性 T から陽転
造影前	圧波形	dicrotic notch obliteration→高度攣縮
造影時	2 投影	スローフロー、ノーリフロー影
NTG 後	完全解除確認	残存狭窄→追加 200 μg／換え薬

トラブルシューティング

イベント	即時行動	追加処置
持続 VT/VF	DC 200 J → MgSO₄ 2 g	イソプロ 0.01 μg/kg/min
完全 AVB	アトロピン 0.5 mg	ペーシング
血圧<80/50	Trendelenburg 位＋生食 250 mL	ノルアド 0.05 μg/kg/min
攣縮解除不良	NTG 200 μg ×2	Ca 拮抗薬 3 mg ic（ベラパミル）
強い胸痛のみ	NTG 100 μg → 画像レスポンスなし	微小循環攣縮を想定、IMR 測定

実際の発症率：VF/VT 0.8 %、AVB 1–2 %、全例無事復帰（安全性は PCI 同等）

臨床インパクト

観点	結論	データ
予後	ACh 陽性は 5 年 MACE 2.5 倍	Kimura 2020, n=1,920
治療効果	Ca 拮抗薬 + ニコランジルでイベント 45 % 減	CorVasa レジストリ
性差	女性 MINOCA の 35 % が Micro+Epic Spasm	Montone 2023

よくある疑問

Q	A
エルゴノビンとどちらが優れる？	Erg は感度高いが冠収縮持続長く VF リスク↑。多国際施設では ACh が第一選択。
β遮断薬は中止？	試験前 24–48 h 中止が望ましい（陰性化リスク）。Ca 拮抗薬も前夜カット。
腎障害で造影量制限？	ACh は水性で腎毒性なし。造影は最小 20 mL で撮影可能。